SPØRGESKEMA TIL SUNDHEDSTJEK

Navn:..........................................
 
Cpr. nr:.................................
 
Har du symptomer som fx trykken for brystet, åndenød, hoste, blod i urin/afføring, knude i brystet, vandladningsprobl., smerter m.v., skal du bestille tid hos lægen. Du skal ikke udfylde resten af skemaet.
 
Er du kendt med en kronisk sygdom som KOL, sukkersyge, hjertesygdom eller forhøjet blodtryk, skal du ringe og bestille tid hos sygepl., eller lægen. Du skal ikke udfylde resten af skemaet.
 
Alder: …............. år
 
Vægt: …............. kg
Højde: ….............cm
 
Taljemål: …............cm (Måles mellem nederste ribben og hoftens øvre kant)
 
BMI: ….............. ((Vægt i kg / (højde i meter x højde i meter)).
 
Ryger du: …............
Hvis ja. Hvor mange pakkeår................. (1 pakkeår=20 cigaretter dgl. i 1 år)
 
Er du ex. ryger: ….....
Hvis ja. Hvor mange pakkeår …..............
 
Motion: …......... timer pr. uge.
 
Alkohol: …......... genstande pr. uge.
 
Er der nogen i din familie der har eller har haft blodpropper, hjerneblødning eller sukkersyge inden de blev 65 år ? …..........
Hvis ja. Hvem i nærmeste familie og hvad fejler / fejlede de ..........................…